马耳他交通部海上安全调查局近日发布一份关于船上人命事故的调查报告。
2017年4月，停泊在澳大利亚黑德兰港锚地的马耳他籍散货船“Pompano”上的一名船员在船上失足跌落，不幸身亡。
散货船“Pompano”建造于2006年，悬挂马耳他旗，长289米，宽45米，载重吨为174219吨。具体事件经过：
2017年4月8日17:05，正在第三舱进行修理作业的二管轮从舱梯上跌下，落到下方6米距离的舱底。另一个也在该货舱的船员马上发出警报。轮机长和三管轮迅速赶到现场，其他船员也纷纷前来提供援助。该船员当时大量出血，失去知觉。尽管二副和其他船员做了一些急救措施，该船员未能复苏。后来，岸上医护人员也来到船上。但回天无力，来自岸上的医生在19:08宣布该船员死亡。
调查结论：
#梯子状态良好，因此不排除该船员在下舱时踩空或其它姿态问题。
#认为没有正确使用安全帽，其鄂带是没有弹性的塑料带，没有扣紧于下颚，安全帽脱落。
#该船员没有配备止跌装置，只是穿着安全带。
#该船上有一个“五点”止跌器，但舱内作业时没有使用。
#负责监控整个任务的人员当时没在现场。
#舱内没有高级船员负责监督和对外联络。
#船员认为风险在可控范围内，无需额外的努力来减轻。
大意地认为任务“安全”招来更大的风险。
调查进程中，该船公司采取的措施：
#在全船队进行安全带相关设备的检查，做必要的升级或更换。
#在全船队进行安全通报，强调风险或危害评估，严格工作许可制度。
#将较下方的梯阶漆成黄色以提示梯子斜度的变化，并且与舱底形成明显的区别。
#复查ISM内审和船上检查情况
#修改安全管理体系，进一步规范舱内作业。
#审核和更新风险评估模板
#向公司船员通报本次事故
#审核高级船员的熟悉程序，包括风险评估和安全文化主题。
#发布本次事件的安全公告。
据悉，该船员35岁，刚升职二管轮1个月。
实在太遗憾了......