加拿大运输安全局(TSB) 周二发布报告称，疲劳是舵令被错误执行并最终导致2014年油轮“Nanny”在加拿大Chesterfield Inlet搁浅的最主要原因。
2014年10月发生事故的那个晚上，在Chesterfield Inlet附近受限水域朝出港方向航行的“Nanny”轮抵达预定转向点，这时需要采取一个大的转向操作。起初，船长叫了一个左舵口令，舵工正确复诵了舵令后便开始执行，然而他却鬼使神差地向右打舵。几秒钟过后，船长发现本船没有达到预期的转向效果，便叫了一个更大舵角的左舵口令，这之后同样的行为船长竟然又做了2次。然而，一直在操反舵的舵工过了51秒才意识到自己的失误，慌忙把舵角改回船长要的左舵。
“Nanny”轮是过了转向点了，但是由于之前的失误导致船舶严重偏离预定航线，船长不得不紧急采取措施降低船速。遗憾的是，Deer岛周边强劲的潮流又加上较高船速带来的冲量，该轮最终没能逃过搁浅的命运。
经调查发现，船长和舵工在事发当时都处于疲劳状态，就连值班驾驶员也没有及时发现舵工操舵时出现的错误。
TSB表示，成年人每天一般需要6至9个小时的不间断睡眠以保证上班时精力充沛，注意力集中。但是该轮的船长、舵工和值班驾驶员均表示他们由于短期或长期存在的间断性睡眠和生物钟睡眠紊乱等问题，很难获得良好的睡眠质量。
TSB指出，疲劳的不利影响包括会导致相关人员的反应速度变慢和解决复杂问题的能力下降等。在这个案例中，尽管舵工知道船长发出的是左舵舵令但还操了右舵，这是因为注意力下降而导致的行动失误；甚至即使他注意着舵机和舵角指示器，但等到他能意识到错误已经产生了不少延时。
对于船长来说，当时由于天太黑并没有什么视觉参照物，周围也没有助航灯标，于是他把注意力过多地放在雷达上。在发现船舶没有向左转向后，船长并没有意识到舵令的执行已经出现问题，而是继续加大舵角，同时也忽略了对越来越小的水域空间对于船舶转向是否充足做进一步评估。
虽此次事故没有造成人员伤亡和环境污染，但是船舶的压载舱出现破损并导致进水。
也许我们许许多多的航海人都会认为这样的事情不可能会发生在自己身上，但是“疲劳”可不放过你。